SOUMISSION D'UNE CARTE D'AFFAIRES NEURO
NEURO BUSINESS CARD SUBMISSION

Nom complet | Full name

Titre (MD, PhD...) | Title (MD, PhD...)

Position (en français) | Position (in French)

Position (en anglais) | Position (in English)

Addresse courriel | Email address

Laboratoire (en français) | Lab (in French)

Laboratoire (en anglais) | Lab (in English)

Site web du laboratoire | Lab's website

Please note that we will create a branded short link for your web site in order to fit on your card, e.g., at.theneuro.ca/lab-guy-rouleau/

Nom de département / centre / unité (en français) | Name of department / center / unit (in French)

Nom de département / centre / unité (en anglais) | Name of department / center / unit (in English)

Adresse du bureau, ligne 1 (numéro du bâtiment et nom de la rue) (en français) | Office address line 1 (building number and street name) (in French)

Adresse du bureau, ligne 1 (numéro du bâtiment et nom de la rue) (en anglais) | Office address line 1 (building number and street name) (in English)

Adresse du bureau, ligne 2 (numéro de la pièce) (en français) | Office address line 2 (Room number) (in French)

Adresse du bureau, ligne 2 (numéro de la pièce) (en anglais) | Office address line 2 (Room number) (in English)

Adresse du bureau, ligne 4 (code postal) | Office address line 4 (Postal code)

Numéro de téléphone (xxx-xxx-xxxx) | Telephone number (xxx-xxx-xxxx)

Numéro de cellulaire (xxx-xxx-xxxx) | Cell phone number (xxx-xxx-xxxx)

Numéro de fax (xxx-xxx-xxxx) | Fax number (xxx-xxx-xxxx)

Autre numéro de téléphone (xxx-xxx-xxxx) | Other phone number (xxx-xxx-xxxx)

Autre téléphone - spécifiez le type (en français) | Other phone - specify type (in French)

Autre téléphone - spécifiez le type (en anglais) | Other phone - specify type (in English)